− 氏名* −

− ふりがな* −

− 所属* −

− 医学部卒業年 −
西暦 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 年卒業

− 会員種別 −
�@小児神経外科学会
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�A脳神経外科学会
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振込人名義

※ 受講者と振込人が異なる場合は振込人名義を記入してください。

【専門医試験を受験する際の「小児」部門の症例経験1例に換算することについて】

本セミナーは日本小児神経外科学会主催の日本脳神経外科学会認定症例代用講習会です。
2011 年4月にスタートした新制度下での専門医研修に限り、本セミナーの出席により専門医試験を受験する際の「小児」部門の症例経験1例に換算することができます。
この制度に該当する方は下記に必ずチェックをお願いします。
この場合受講認定は厳格になります。また、後日お申し出になられても換算対象症例に認められませんので十分ご注意ください。

− 新制度下での専門医研修 症例経験１例換算 −
1.該当しているので希望する       2. 該当しない

1 を選択した方は施設名と期間をご記入ください。

(例)2014年7月1日〜9月30日  ○×大学病院